I.Общие сведения о подростке, стоящем на внутришкольном учёте

1. Фамилия, имя, отчество ……….............................................................................................. .................................................................................................................

2.Год, число, месяц рождения………………………………………………………………..

3.Домашний адрес, телефон …………………………………………………………………..

.........................,..............................................................................................остав семьи.................................................................................................................. ……….

5. Фамилия, имя, отчество родителей, других близких родственников. Место работы...........................................................................................................................…………. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................……………….

6. Специфика семьи (совместное проживание, взаимоотношения, характер воспитания в семье, наличие психически больных, алкоголиков и.т.д.) .,............................................................................................................................... ………………

…………………………………………………………………………………………………… 7.Материальное положение семьи (выше, ниже прожиточного минимума): ………… .......................................................................... ……………………………………….

8.Жилищные условия, наличие условий для учебной работы ……………………………

............................................................................................................................................. ……….

9. Уровень учебной успешности подростка (ср. балл) ………………………….

10. Увлечения, интересы, внеурочная занятость (название коллектива, учреждения, расписание занятий с указанием Ф.И.О. руководителя) ………............................................................................................................................................. ……………..……………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11.Социометрический статус подростка в классном коллективе …………………………

...........................................................................................................................................................

12.Положительные качества личности

…….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………...

13. Явно отрицательные качества личности ………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………. 14.Состояние здоровья подростка (хронические или ранее перенесенные тяжёлые заболевания, риск психических отклонений) ………………………………………………. .................................................................................... ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

15. Характер контактов в классе, школе, по месту жительства (количество, степень влияния) ……………………... ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16.Кто из окружения может положительно влиять на подростка ………………………

..............................................................................................................................................……..

……………………………………………………………………………………………………

17.Кто из окружения влияет или может отрицательно влиять на подростка …….…………………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................................... ………..

18.Основания постановки несовершеннолетнего на внутришкольный учет: совершение преступления; правонарушения; критическая степень педагогической и социальной запущенности (нужное подчеркнуть); другое ……………………………...

...........................................................................................................................................................

19. Когда и какое совершено правонарушение или преступление, мотивы совершения ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20. Когда, кем и какие были приняты меры (административного, общественного, уголовного характера) в связи с этим ………………………………………………………..

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ……………………………………….

21. Поведение подростка в ходе следствия или в процессе проведения проверки об обстоятельствах правонарушения (был откровенен, раскаялся, отрицал очевидные факты и т.д.) ………... …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

22. Находился ли несовершеннолетний на учете в ПППН ГОРОВД, с какого времени……………………………………………………………………………. …………….

23. Фамилия, имя, отчество участкового инспектора ПППН ГОРОВД, общественного воспитателя,телефоны.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

24.Какова степень дезадаптации личности на момент постановки на учет (число факторов риска с поправкой на коэффициент) ……………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

25.Тип акцентуации характера подростка (по Личко А.Е), если диагностирован ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

26. Какова степень дезаптации личности на момент снятия подростка с профилактического учета (число факторов риска с поправкой на коэффициент) ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… ……………………………………………………………………………………………………

II. Основной перечень факторов риска

(в скобках указан отягощающий коэффициент)

1. Подросток совершил администр. правонарушение (З), ряд правонарушений (5).
2. Подросток совершил преступление(5), ряд преступлений(8).
3. Употребляет спиртные напитки, наркотики(2).
4. Организатор, либо активный участник преступления(5).
5. Курит с…………….. возраста.
6. Использует в разговорной речи уголовный жаргон(2).
7. Безволен в поведении, следует за друзьями.
8. Имеет повышенную тягу к развлечениям, праздности, удовольствиям.
9. Груб со сверстниками и старшими.

10. Стремится властвовать в компании(2).

11. Нарушены социально-полезные связи.

12. Лжив, скрытен.

13. Жесток, эгоистичен, деформированы моральные ориентиры.

14. Мстителен, злопамятен.

15. Вспыльчив, агрессивен(2).

16. Не испытывает особого страха перед уголовным наказанием(2).

17. Отличается безответственностью и недисциплинированностью.

18. Уклоняется от общественной работы, общеполезных дел.

19. За нарушение Устава переводился в другое образовательное учреждение.

20. Плохо учится (2), второгодник(3).

21. Систематически пропускает занятия.

22. Оставил школу, не закончив 9 классов (3).

23. Учится в ПТУ (техникуме), имея безразличное отношение к профессии.

24. Учится в вечерней школе, но не работает.

25. Не желает заниматься спортом, другими формами организован. досуга.

26. Воспитывается в неполной или конфликтной семье (2).

27. Родители отсутствовали в первые годы его жизни (3).

28. Воспитывается в семье с деформированной педагогической позицией (2).

29. Воспитывается в семье с наличием психически нездоровых членов.

30. Есть затяжной конфликт между подростком и родителями(2).

31. Испытывает эмоциональное отвержение со стороны родителей(2).

32. Подросток подвергается в семье физическому наказанию(2).

33. Проживает в неухоженной, запушенной квартире.

34. Родители имеют низкий культурный и образовательный уровень.

35. Близкие друзья привлекались к уголовной ответственности(З).

36. Близкие друзья привлекались к административной ответственности.

37. Близкие родственники привлекались к уголовной ответственности (2).

38. Близкие родственники привлекались к админ. ответственности.

Ill. Перечень факторов риска, послуживших основанием постановки подростка на внутришкольный учет (из предложенного в п. II. списка) – указать номера факторов и общий коэффициент отягощенности, добавить, в случае необходимости, факторы, отсутствующие в списке.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

IV. Какие отрицательные факторы появились после постановки подростка на внутришкольный учет (по алгоритму, указанному в п. III).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Организация индивидуальной работы психолога и социального педагога:

1. Консультации психолога и социального педагога (цель, содержание, методы, приемы, техники работы с подростком).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Результаты, анализ работы ( ежемесячно):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Основное содержание педагогической работы, направленной на нейтрализацию факторов риска. Что сделано, когда.

1. Индивидуальная работа с подростком, формы, методы.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Результаты и анализ работы ( ежемесячно)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Работа с родителями и другими родственниками подростка ( формы и методы, результаты,анализ)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Работа с педагогами и общественностью (формы, методы, результаты, анализ).

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Наблюдение за поведением подростка, краткий анализ. Какие отрицательные факторы (факторы риска) удалось устранить или существенно уменьшить их влияние на подростка ( ежемесячно).

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Когда и связи с чем подросток снят с внутришкольного учёта (уменьшилась деформация личности, переехал на новое место жительства, куда: поступил в ПТУ, какое; и т.д).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Примечание: В том случае, если подросток перешёл в другое образовательное учреждение, для обеспечения преемственности в организации индивидуальной воспитательно-предупредительной работы, дневник психолого-педагогических наблюдений необходимо переслать по новому месту учёбы несовершеннолетнего.